網膜硝子体疾患

網膜硝子体疾患とは

眼球の内側をおおう薄い膜が網膜です。カメラにたとえるとフィルムにあたり、目に入った光を映像の信号に変えて脳へ届けています。その網膜の内側を満たすゼリー状の組織が硝子体で、眼球の丸い形を保つ役割を担います。

網膜硝子体疾患とは、この二つの組織に生じる病気の総称です。糖尿病網膜症、加齢黄斑変性、網膜剥離、網膜静脈閉塞症などが含まれます。いずれも進行すると視力が大きく低下し、日本では中途失明の主要な原因に数えられています。

網膜には痛みを感じる神経がありません。そのため出血やはがれが起きても痛みは出ず、見え方の違和感だけが手がかりになります。片目に異常があっても、もう一方の目が補うため発見が遅れがちです。

一度傷んだ網膜の細胞は元に戻りにくく、治療の目的は進行を食い止めることが中心となります。だからこそ、定期的な眼底検査が早期発見の頼りになります。次の章から代表的な疾患を順にご説明します。

糖尿病網膜症

糖尿病網膜症は、高血糖の状態が続くことで網膜の細い血管が傷む合併症です。腎症、神経障害と並び、糖尿病の三大合併症のひとつに挙げられます。

血液中の糖が多い状態が長引くと、毛細血管の壁がもろくなり、詰まりや漏れが起こります。血流が届かない領域が広がると、酸素不足を補おうとして新生血管という弱い血管が伸びてきます。この血管は破れやすく、眼内の出血や網膜の引きつれを招きます。

やっかいなのは、初期にほとんど症状が出ない点です。視力低下やかすみを感じた時点で、すでに黄斑への影響や硝子体出血が起きていることも少なくありません。糖尿病と診断されたら、見え方に問題がなくても眼科で眼底検査を受けてください。血糖の状態が良好な方でも、年に一度の定期検査を続けていただきたいと考えています。

糖尿病網膜症の症状・進行ステージ

糖尿病網膜症は、網膜の血管障害の程度によって大きく三段階に分けられます。単純糖尿病網膜症、増殖前糖尿病網膜症、増殖糖尿病網膜症という順に進んでいきます。

段階が上がるほど視機能への影響は大きくなり、必要な治療も内科的な管理からレーザー、手術へと変わります。ただし進行の速さには個人差があり、血糖コントロールの状況や罹病期間によって経過は異なります。またどの段階でも、黄斑にむくみが生じれば視力は低下します。各ステージの見え方と治療介入のタイミングを順に見ていきます。

単純糖尿病網膜症

最初の段階では、網膜の毛細血管の一部がふくらむ毛細血管瘤や、点状の小さな出血が現れます。血管から漏れ出た成分が、白い斑点として眼底に見えることもあります。

この時期の自覚症状はほとんどありません。視力は保たれ、患者さんご自身が異変に気づく手がかりは少ないと考えています。治療の中心は、内科での血糖コントロールと眼科での定期的な眼底検査です。血糖と血圧が安定すると、初期の病変が落ち着いていくケースもあります。検査の間隔は網膜の状態に合わせて、数か月ごとを目安にご案内します。

増殖前糖尿病網膜症

毛細血管の閉塞が広がり、網膜に血液が届かない無灌流領域が生じた状態です。眼底には綿くずのような軟性白斑、静脈のいびつな拡張、網膜内の異常な血管などが現れます。

見え方の変化は乏しいものの、新生血管が生える一歩手前まで進んでいます。ここで放置すると増殖期へ移行する危険が高まります。そのため、酸素不足に陥った網膜をレーザーで凝固する網膜光凝固術の適応となる方が増えてきます。視力を上げるための治療ではなく、重症化を食い止める治療だとご理解ください。

増殖糖尿病網膜症

新生血管が網膜や視神経乳頭、硝子体側へ伸びてくる重症の段階です。新生血管はもろく、わずかな刺激で破れて硝子体出血を起こします。突然目の前が赤くかすむ、墨を流したように暗くなるといった症状で受診される方もいます。

さらに血管とともに増殖膜が張ると、網膜が引っ張られて牽引性網膜剥離に至ります。この状態では、硝子体手術で出血や増殖膜を取り除き、網膜を元の位置へ戻す処置が必要になります。血管新生緑内障を併発すると眼圧も上がり、治療はいっそう難しくなります。

糖尿病網膜症の治療方法

治療の土台は血糖コントロールです。内科と連携し、HbA1cや血圧、脂質を安定させることが、網膜症の進行を抑える基本になります。ただし急激に血糖を下げると一時的に網膜症が悪化することがあり、内科主治医との調整が欠かせません。

血流が途絶えた領域が広がった段階では、網膜光凝固術（レーザー治療）を行います。酸素不足の網膜を焼き固め、新生血管が生えるのを抑える目的で実施します。

黄斑にむくみが出て視力が下がったときには、抗VEGF薬の硝子体注射が選択肢になります。血管から水分が漏れる原因物質の働きを抑え、むくみを引かせる治療です。ステロイド薬を用いる方法もあります。

硝子体出血が引かない、牽引性網膜剥離を起こしたといった重症例では硝子体手術を行います。当院では病期に応じた方針をご説明し、手術が必要と判断した際は連携医療機関へ速やかにおつなぎします。

加齢黄斑変性

網膜の中心にある直径数ミリの領域を黄斑と呼びます。文字を読む、人の顔を見分けるといった細かな見え方は、この黄斑が担っています。加齢黄斑変性は、年齢に伴う変化によって黄斑の働きが損なわれる病気です。

網膜の下には、老廃物を処理する網膜色素上皮という層があります。加齢によって処理が追いつかなくなると、ドルーゼンと呼ばれる沈着物がたまり、黄斑の環境が悪化していきます。

タイプは二つに分かれます。萎縮型は黄斑の細胞が少しずつ減っていくもので、経過はゆるやかに進みます。滲出型は脈絡膜から新生血管が伸び、血液や滲出液が漏れて黄斑を傷めます。日本人では滲出型が多く、喫煙や紫外線、偏った食生活が危険因子として知られています。禁煙は予防の第一歩になります。

加齢黄斑変性の症状・見え方の変化

初期は中心付近のわずかな違和感から始まります。代表的なのは変視症で、まっすぐな線が波打って見えたり、格子がゆがんで見えたりします。障子の桟やタイルの目地、電柱で気づかれる方が多くいます。

進行すると、見ようとした部分が暗く欠ける中心暗点が現れ、視力そのものも下がります。色の見え方が鈍くなる、片目だけ物が小さく見えるといった訴えも聞かれます。

ご自宅で確認できる方法がアムスラーチャートです。方眼状の図の中心にある点を、片目ずつ、いつも使う眼鏡をかけたまま30cmほど離して見つめます。線のゆがみや欠け、かすみがあれば早めに受診してください。両目で見ると異常に気づきにくいため、片目ずつ確かめる習慣をおすすめします。

萎縮型

網膜色素上皮と、その上にある視細胞が時間をかけて少しずつ失われていくタイプです。進行はゆるやかで、視力が急に落ちることはあまりありません。数年単位で中心の見えにくさが強まっていきます。 一度失われた細胞を元に戻す治療は、現時点ではありません。近年、萎縮が広がる速さを遅らせることを目的とした硝子体内注射薬が国内でも使えるようになりましたが、対象となるのは地図状萎縮と呼ばれる段階に限られます。 日常の対策としては、経過観察を続けながら、禁煙や紫外線対策、緑黄色野菜を意識した食事を心がけていただきます。ビタミンC・ビタミンEやルテイン、ゼアキサンチン、亜鉛などを含むサプリメントが進行を抑えるのに役立つと報告されており、状態に応じてご提案することもあります。萎縮型から滲出型へ移行する方もいるため、定期検査は欠かせません。

滲出型

脈絡膜から新生血管が黄斑の下へ伸び、血液や水分がしみ出すタイプです。網膜がむくんだり出血で持ち上げられたりするため、数週間から数か月で視力が大きく低下します。ゆがみを感じた後、急に見えにくくなる経過が典型的です。

治療の中心は、新生血管を育てるVEGFという物質の働きを抑える抗VEGF薬の硝子体注射です。むくみが引いて視力が改善する方もいます。放置すると黄斑に瘢痕が残り、視力の回復が難しくなるため、早い段階での治療開始が経過を左右します。

加齢黄斑変性の治療方法

滲出型加齢黄斑変性の治療の主軸は、抗VEGF薬の硝子体内注射です。点眼麻酔をしたうえで、白目の部分から極細の針で薬剤を眼内へ注入します。処置そのものは短時間で終わり、日帰りで受けていただけます。 国内で使われる薬剤には、アフリベルセプト、ファリシマブ、ラニビズマブなどがあります。はじめに月1回の注射を続けて病状を落ち着かせ、その後は再発の兆しに応じて間隔を延ばしていく方法が一般的です。この導入期に何回続けるかは薬剤ごとに定められており、3回のものと4回のものがあります。中止すると再発しやすいため、長期の通院管理が前提となります。新生血管のタイプや位置によっては、光線力学的療法を組み合わせることもあります。 眼圧の変動や、まれに眼内炎などのリスクもあり、注射後に見え方の変化や強い痛みが出たときはすぐにご連絡ください。他院で治療中の方の継続や、転居に伴う引き継ぎもお受けしています。これまでの治療歴がわかる資料をお持ちいただくと、以降の計画をスムーズにご案内できます。 

網膜剥離

網膜が本来くっついている眼球の壁からはがれ、浮き上がった状態を網膜剥離といいます。はがれた部分の網膜には栄養が届かず、時間の経過とともに視細胞が傷んでいきます。

もっとも多いのは裂孔原性網膜剥離です。加齢や強度近視によって硝子体が縮み、網膜を引っ張って穴（網膜裂孔）をあけます。その穴から水分が網膜の下へ回り込み、はがれが広がります。20代前後と50代以降に発症が多く、強度近視の方や、眼球にボールが当たるなどの外傷を受けた方は注意してください。

はがれが黄斑まで及ぶと、手術で網膜を戻しても視力が元どおりにならないことがあります。放置すれば失明に至る病気であり、診断がついた際は早急な手術が必要になります。

網膜剥離の治療方法

網膜剥離の治療は、剥がれの範囲と進行の度合いで選び分けます。網膜に裂孔ができただけで剥離が及んでいない段階では、レーザー光凝固を行います。裂孔の周囲を焼き固め、網膜の下へ水が回り込むのを防ぐ方法です。外来で受けられ、入院は必要ありません。

すでに網膜が剥がれているときは、手術で網膜を元に戻す必要があります。硝子体手術では、網膜を引っ張っている硝子体を取り除きます。そのうえで眼内にガスを注入し、内側から網膜を押し当てて復位させる方法です。若い方の剥離では、眼球の外側からシリコン素材で押さえる強膜バックリング法も選びます。

網膜剥離は放置すると失明に至るため、発症からの時間が結果を左右します。当院では緊急性の高い症例や入院を要する手術は、連携する高度医療機関へ速やかにご紹介する体制を整えています。術後の経過観察は当院で引き継ぎますので、遠方への通院が長く続く心配はありません。

その他の網膜硝子体疾患

網膜と硝子体には、加齢や血管の障害をきっかけにさまざまな異常が起こります。ここでは糖尿病網膜症や加齢黄斑変性のほかに、外来でよく出会う疾患を取り上げます。

• 黄斑上膜
• 黄斑円孔
• 網膜静脈閉塞症
• 硝子体出血

いずれも見え方の質に直結する病気です。症状と原因、治療の進め方を順にご説明します。

黄斑上膜

黄斑上膜は、網膜の中心部である黄斑の表面に薄い膜が張る病気です。加齢にともなう硝子体の変化が主な原因になります。膜が網膜を縮ませると、直線が波打って見えたり、文字が読みにくくなったりします。

視力が保たれ、ゆがみも軽い段階では、OCTで厚みを追いながら経過を観察します。日常生活に不便が出てきたときは、硝子体手術で膜を丁寧にはがす方法が選択肢です。手術後もゆがみが残る例があるため、踏み切る時期はご一緒に相談して決めています。

黄斑円孔

黄斑円孔は、黄斑の中心に円形の穴があく病気です。加齢で縮んだ硝子体が網膜を前方へ引っ張り、中心部が裂けることで起こります。50〜70代の女性にやや多く、片目から発症する傾向があります。

見ている物の中心がぼやける、まっすぐな線が途切れるといった変化が現れます。治療の基本は硝子体手術です。硝子体と網膜表面の薄い膜を取り除き、眼内にガスを注入して穴の縁を閉じます。術後はうつむき姿勢を保つ期間があり、早い時期の手術ほど視力の回復が見込めます。

網膜静脈閉塞症

網膜静脈閉塞症は、網膜の静脈が詰まり、血液が行き場を失って出血する病気です。高血圧や動脈硬化が背景にあり、60歳以降で増えます。詰まる場所により、網膜全体に及ぶ中心静脈閉塞と、一部にとどまる分枝静脈閉塞に分かれます。

黄斑に水がたまる黄斑浮腫が起きると、中心のかすみやゆがみが出ます。治療の中心は抗VEGF薬の硝子体内注射です。むくみを引かせ、視力の改善を目指します。血流が途絶えた範囲が広いときは、新生血管や緑内障を防ぐためレーザー光凝固を追加します。

硝子体出血

硝子体出血は、眼球の中を満たすゼリー状の硝子体に血液が入り込んだ状態です。糖尿病網膜症の新生血管や、網膜裂孔・網膜剥離、網膜静脈閉塞症が主な原因になります。出血量が少なければ、黒い影やすすが舞うように見えます。量が多いと、急に視界が暗く濁ります。

出血そのものより、背後にある病気の治療が先決です。超音波検査で網膜剥離の有無を確かめ、原因に応じてレーザー治療や手術を行います。血液が自然に吸収されないときや剥離をともなうときは、硝子体手術で取り除きます。

網膜硝子体疾患になりやすい人の特徴

網膜や硝子体の病気は、誰にでも同じ確率で起こるわけではありません。持病や目の形、年齢によって危険度は変わります。ここでは注意していただきたい方の特徴と、日々の生活で心がけたい点を整理します。

網膜硝子体疾患になりやすい人

次のような条件に当てはまる方は、網膜や硝子体のトラブルが起こりやすいと考えられています。

• 糖尿病、高血圧、脂質異常症で治療中の方
• 強度近視で眼軸が長い方
• 60歳以上の方
• 喫煙習慣のある方
• 血縁者に網膜剥離や加齢黄斑変性の方がいる方
• 目のけがや眼内手術を受けた既往がある方

糖尿病では血糖の高い状態が続くと、網膜の細い血管が傷みます。強度近視の目は網膜が薄く引き伸ばされ、裂孔や網膜剥離、黄斑の変性が生じやすくなります。喫煙が加齢黄斑変性の危険因子であることも広く知られています。

これらの病気は、自覚症状が出る前から静かに進みます。ひとつでも当てはまる方は、見え方に問題がなくても一度眼底の検査をお受けください。当院では散瞳検査とOCTを組み合わせ、網膜の状態を詳しく確認しています。

予防・生活習慣で気をつけること

すべての網膜疾患を防ぐ手立てはありませんが、危険度を下げる工夫はあります。糖尿病網膜症は、血糖と血圧を良好に保つことで発症と進行を抑えられると報告されています。内科の治療を続けながら、年に一度は眼底検査をお受けください。

加齢黄斑変性では禁煙が第一です。緑黄色野菜や魚を取り入れた食事に加え、ルテインを含むサプリメントも用いられます。一方、網膜剥離や黄斑上膜は生活習慣だけでは防げません。飛蚊症や光視症を感じたら、その日のうちにご相談ください。

網膜硝子体疾患の検査について

網膜と硝子体の病気は、見え方の異常だけでは種類を絞り込めません。当院では次の検査を組み合わせ、原因の部位と進み具合を確かめています。

眼底検査では、瞳孔を広げる目薬を点眼し、網膜の周辺部まで観察します。点眼から効果が現れるまで20〜30分ほどかかり、検査自体は数分で終わります。散瞳の作用は4〜5時間続き、その間はまぶしさと手元のぼやけが残ります。当日はお車やバイクでのご来院を控え、サングラスをお持ちください。

OCT検査は、赤外線で網膜の断面を写し出す検査です。目に触れずに数分で終わり、黄斑のむくみや膜、円孔、網膜のわずかな剥がれを早い段階で捉えられます。血管の詰まりや新生血管が疑われるときは、造影剤を用いた蛍光眼底造影で血流を調べます。当院で対応が難しい検査は、連携先の医療機関へご案内します。

当院の網膜硝子体疾患治療の特徴

当院は白内障と近視の診療を軸としながら、網膜と硝子体の病気にも取り組んでいます。眼科専門医が問診と眼底検査、OCTの所見を合わせて診断し、治療方針をご説明します。糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症に対する抗VEGF薬の硝子体内注射は院内で対応し、網膜裂孔にはレーザー光凝固を行います。

入院を要する硝子体手術や緊急の処置が必要と判断したときは、連携する医療機関へご紹介します。術後の経過は当院で追い、治療の目的と起こりうる合併症を、はじめの段階でお伝えしています。

転院・セカンドオピニオンのご相談も歓迎

他院で治療中の方からのご相談も受け付けています。抗VEGF薬の注射は、症状が落ち着いたあとも定期的な診察と再投与が必要になります。通院先が遠い、待ち時間が長くて仕事と両立しにくいという声もうかがいます。通いやすい医院へ移りたいというご希望にも対応します。

当院では、これまでの治療内容と現在の状態を確認したうえで、続きの治療を引き継ぎます。紹介状や検査データをお持ちいただくと、投与の間隔や薬剤の選択を判断しやすくなります。お手元になくても、あらためて検査を行って方針を立てますのでご安心ください。

今の治療方針に迷いがあるときは、セカンドオピニオンとしてのご相談も歓迎します。診断の内容や手術の必要性について、別の視点からご説明します。